نحوه ارسال هزینه های پزشکی
تکمیل فرم ارسال هزینه های پزشکی بصورت کامل و امضا فرم توسط بیمه شده اصلی
- تبصره 1: جهت پیگیری هزینه های ارسالی ثبت شماره و تاریخ ارسال الزامی می باشد.
- تبصره 2: جهت ایجاد اطمینان، توصیه می گردد نسبت به نگهداری تصویر کلیه هزینه های انجام شده و همچنین تصویر فرم تکمیل شده اقدام نمایید.
- تبصره 3:توصیه می گردد هزینه های پزشکی کلیه اعضای خانواده تجمیع و به صورت هفتگی به نماینده بیمه خود تحویل گردد.
- تبصره 4: جهت کارشناسی دقیقتر نسبت به ثبت هر یک از هزینه ها بصورت جداگانه در هر یک از ردیفهای فرم های ارسال شده اقدام نمایید.
اسناد و صورتحسابهای پزشكی
صورت حساب های پزشکی قابل بررسی باید دارای ویژگی های زیر باشند. چنانچه یکی از موارد زیر وجود نداشته باشد سند قابل رسیدگی نبوده و می بایست اصلاح گردد:
- 1- صورت حسابهای پزشکی باید اصل باشند (كپی یا المثنی و چاپ مجدد نباشد).
- 2- مشخصات بیمار(نام و نام خانوادگی) بر روی آنها درج شده باشد.
- 3- مشخصات مركز درمانی بر روی آنها درج شده باشد.
- 4- دارای تاریخ رسمی باشد.
- 5- ممهور به مهر پزشك معالج و در صورت لزوم مركز درمانی باشند.
- 6- مبلغ هزینه ها به وضوح در آنها درج شده باشد.
- 7- مخدوش وخط خورده نباشد(تاریخ هزینه،مبلغ، تعداد داروی تجویزی و …).
- تنها در صورتی می توان کپی صورتحسابهای پزشکی را مورد بررسی قرار داد که بیمه گر اول اصل مدارک را دریافت کرده باشد و گواهی نماید که چه مبلغی بابت هزینه های پزشکی پرداخت نموده است و یا کپی چک پرداخت شده توسط بیمه گر اول ضمیمه کپی مدارک گردد. (گواهی صادر شده ویا کپی چک می بایست به تایید شرکت / یا سازمان مذکور رسیده باشد)
ب) نحوه پرداخت هزینه های پزشكی
هزینه ویزیت پزشكان
هزینه ویزیت پزشکان در مراكز درمانی اعم از مطب، بیمارستانها و سایر مراكز طبق تعرفه نظام پزشكی و با اعمال فرانشیز پرداخت خواهد شد.
- 1- در صورت انجام دو ویزیت توسط یك پزشك در یك روز تنها یك ویزیت محاسبه میگردد.
تبصره: در صورت ناخوانابودن برگه دوم دفترچه ، توصیه می گردد تصویر برگه اول دفترچه قبل از جداکردن توسط مراکز طرف قرارداد تهیه و به همراه اصل برگه دوم ارسال گردد.
- 2- هزینه مشاوره های روانشناسی در صورت درج در مفاد قرارداد و برابر با آیین نامه بیمه مركزی قابل پرداخت می باشد.
تبصره: در صورت درج عبارت ویزیت و مشاوره، در نسخ صادره توسط پزشک صرفا هزینه یک ویزیت قابل پرداخت است.
- 3- هزینه ویزیت دندانپزشک در مواردیكه همراه با انجام سایر اقدامات دندانپزشكی باشد قابل پرداخت نمی باشد.
- 4- مبلغ ویزیت می بایست در سربرگ پزشك مربوطه درج و ممهور به مهر به پزشک باشد (درصورت استفاده از دفترچه بیمه درمان مبلغ ویزیت می بایست توسط پزشک در پشت برگه دفترچه درج و ممهور به مهر پزشک شود).
توجه: هزینه های ویزیت مندرج در ذیل برگه دفترچه، مورد تایید نمی باشد.
هزینه های دارو :
هزینه داروهایی كه صرفا توسط پزشك تجویز می گردد قابل پرداخت است و هزینه داروهایی كه بیمار بدون تجویز پزشك خریداری می كند قابل پرداخت نمی باشد.
- 1- هزینه داروهای درمانی كه در دفترچه درمانی توسط پزشك معالج تجویز شده باشد ، براساس نرخ مصوب وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشكی و با كسر فرانشیز قابل پرداخت می باشد.
- 2- هزینه داروهای خارجی با شرط تجویز پزشك متخصص با كسر فرانشیز قابل جبران می باشد.
- 3- هزینه دارو های خارجی كه تولید داخلی ندارند در صورت تجویز پزشك معالج متخصص و براساس مقدار متعارف و هزینه انجام شده در مراکز رسمی ( نظیر هلال احمر ،داروخانه سیزده آبان و مراکز دارویی تک نسخه ای ) با اعمال فرانشیز قابل جبران است.
توجه: اگر پزشك متخصص داروی ایرانی تجویز كرده باشد و بیمار داروی خارجی خریداری كرده باشد ، تعهد بیمه صرفا معادل با مبلغ داروی ایرانی خواهد بود.
- 4- هزینه داروهای گیاهی صرفا منوط به دارا بودن پروانه ساخت وزارت بهداشت و تجویز پزشک معالج قابل پرداخت است.
- 5- پرداخت هزینه داروهای مربوط به دیابت الزاما منوط به ارایه کپی جواب آزمایش( فاکتور A1C )می باشد .
- 6- داروهای پوستی كه جنبه درمانی دارند (مانند داروهای مربوط به بیماریهای پسوریازیس ، ویتیلیگو، لیکن پلان و موارد مشابه) با هماهنگی و پس از معاینه و تایید پزشک معتمد بیمه قابل پرداخت می‌باشد. سایر اقلام پوست و مو كه جنبه درمانی و دارویی ندارند قابل پرداخت نیست.
- 7- پرداخت هزینه داروهای بیماران خاص از قبیل کانسر و ms ملزم به ارایه مدارک درمانی می باشد
- 8- هزینه داروهای ضد بارداری خارج از تعهد بوده و صرفا در صورت داشتن سونوگرافی مربوط به کیست تخمدان قابل پرداخت می باشد
- 9- هزینه داروهای مربوط به هورمون رشد با ارایه رادیوگرافی سن استخوانی و کپی جواب آزمایش فاکتورهای مربوط به هورمون رشد به مدت 2 سال قابل پرداخت می باشد (اینگونه داروها صرفا برای افراد کمتر از سن بلوغ در تعهد می باشد).
- 10- هزینه داروهای خارج از شبکه پخش دارویی (فارماکوپه) غیر قابل پرداخت می باشد و حداکثر می توان معادل مشابه ایرانی آن را به بیمه شده پرداخت نمود
هزینه های دارویی غیر قابل پرداخت :
- 1- كلیه داروهایی كه جنبه زیبایی، بهداشتی و یا آرایشی داشته باشند صرف نظر از سن و جنس
- 2- نسخ دارویی كه عدم تطبیق با سن و جنس بیمه شده داشته باشد.
- 3- كلیه كرم های پاك كننده،مرطوب كننده،لایه بردار،ضدلك،ضدآفتاب
- 4- شامپو و صابون و اقلام بهداشتی
- 5- داروهای جلوگیری و یا درمان ریزش مو
- 6- داروهای تقویت كننده قوای جنسی و درمان ناتوانی جنسی
- 7- داروهای گیاهی فاقد پروانه ساخت وزارت بهداشت
- 8- هزینه داروهای فاقد دستور پزشك
- 9- داروهای درمان چاقی،ضداشتها و چربی سوز
- 10- هرگونه دارویی که خارج از داروخانه و یا در مطب پزشک تهیه شده باشد.
* هزینه های پاراکلینیکی :
نحوه پرداخت هزینه های پاراکلینیکی:
- 1- مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه های پاراکلینیکی، دستور پزشك(در صورت عدم استفاده از سهم بیمه گر اول ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی) بعنوان دستور پزشک الزامیست) ، اصل قبض ممهور به مهر مرکز درمانی و كپی جواب می باشد.
- 3- جهت پرداخت هزینه PRP و تزریق های داخل مفصلی و کمری ارسال كپی گزارش ام آر آی الزامی می باشد .
لازم به ذکر است که هزینه PRP به هر تعداد جلسه فقط یکبار ، هزینه تزریق داخل مفصلی برای هر مفصل تا سه جلسه و تزریق کمری تا پنج جلسه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
تبصره : هزینه داروهای تهیه شده در داخل مطب پزشک در تعهد نمی باشد.
- 4- دریافت مبلغ بابت انجام سونوگرافی در مطب توسط پزشك متخصص زنان و زایمان طبق بخش نامه شماره 28316/د400 مورخ 23/11/1396وزارت بهداشت و درمان مجاز نبوده و هزینه آن غیر قابل پرداخت می باشد.
- 5- پیروی ابلاغیه وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی مورخ 31/02/98 انجام خدمت کولونوسکوپی در مطب ممنوع بوده و هزینه آن غیر قابل پرداخت می باشد.
*هزینه های گفتار درمانی و كار درمانی :
هزینه‌های گفتار درمانی و كار درمانی با دستور، مهر امضای پزشك متخصص و توضیحات پزشک مربوطه مبنی بر علت بیماری و ارایه برگه تعداد جلسات گفتار درمانی و کار درمانی ( به تفکیک تاریخ) قابل پرداخت خواهد بود. بدیهی است هزینه های مذکور صرفا یک جلسه در روز در تعهد می باشد.
ارایه دستور پزشک به شرح فوق برای هر دوره گفتار درمانی و کار درمانی الزامی می باشد.(دوره های درمانی حداکثر شش ماه)
*طریقه پرداخت هزینه عینک:
- 1- هزینه عینك طبی(شیشه و فریم) یا لنز تماسی طبی با تجویز پزشک متخصص و یا اپتومتریست حداكثر تا سقف تعهدات و مطابق با شرایط قرارداد ، تحت پوشش می باشد.
- 2- جهت پرداخت هزینه عینک ارایه دستور پزشک (درج ضعف بینایی توسط پزشك مربوطه یا اپتومتریست) و اصل فاكتور مرکز عینک سازی الزامی می باشد.
لازم بذكر است فاكتور عینك باید دارای تاریخ ، آدرس و شماره تماس مركز مربوطه باشد.
* هزینه های لیزیک و لازک چشم
هزینه های لیزیک و لازك چشم که بطور سرپایی جهت رفع عیوب انکساری ( اصلاح دید چشم ) انجام می پذیرد، در صورت تایید نمره چشم قبل از عمل جراحی ، برای هر چشم مطابق شرایط قرارداد تا سقف تعهدات رفع عیوب انکساری طبق تعرفه نظام پزشكی قابل پرداخت خواهد بود.
لازم به ذكر است جهت تایید عمل جراحی لیزیك /لازك ارسال برگه چاپی و مهر شده اپتومتریست الزامی می باشد.
*هزینه پروتز:
جهت پرداخت هزینه های مربوط به پروتزهایی كه در داخل بدن به كار می رود ارسال مدارك بیمارستانی و دستور پزشك جهت خرید پروتز به همراه اصل صورتحساب پروتز ( كه ممهور به مهر جراح و اطاق عمل) باشد الزامیست و در صورتی که جهت عمل مربوطه معرفی نامه دریافت شده باشد به جای مدارک بیمارستانی ، کپی برگه شرح عمل به همراه مدارک فوق الذکرالزامیست.
* هزینه های دندانپزشكی:
نحوه پرداخت هزینه های دندانپزشكی:
كلیه هزینه های دندانپزشكی درمانی بجز موارد زیبایی ، طبق تعرفه های اعلام شده از سوی سندیكای بیمه گران ایران که سالانه اعلام میگردد ، قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.
مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های دندانپزشکی به شرح ذیل می باشد:
- کشیدن و جراحی دندان : رادیوگرافی قبل از انجام درمان
- کیست و تومورهای کوچک داخل استخوانی: رادیوگرافی قبل از انجام درمان
- اکسپوز کردن دندان: رادیوگرافی قبل از انجام درمان
- آمپوتاسیون ریشه: رادیوگرافی قبل از انجام درمان
- ترمیم و پرکردن دندان: رادیوگرافی قبل و بعد از درمان (حتی برای یک دندان)
- اسپیلنت کامپوزیت هر دندان: فتوگرافی یا معاینه بیمار بعد از درمان
- درمان ریشه و درمان مجدد ریشه : رادیوگرافی قبل و بعد از درمان ( حتی برای یک دندان )
- اپکسوژنزیس دندان: رادیوگرافی بعد از درمان
- جراحی فلپ : پانورکس(opg ) قبل درمان
- همی سکشن و قطع ریشه: رادیوگرافی قبل از درمان
- دست دندان: رادیوگرافی قبل و بعد از درمان یا فتوگرافی قبل و بعد از درمان و یا معاینه بعد از درمان توسط دندانپزشک معتمد بیمه پارسیان (هر 5 سال یکبارقابل پرداخت می باشد)
- پروتز و روکش: برای یک واحد روکش رادیوگرافی بعد انجام درمان ، برای 2 دندان و بیشتر پانورکس قبل و بعد از انجام درمان
- پست ریختگی: رادیوگرافی بعد از انجام درمان
- نایت گارد : فتوگرافی بعد از درمان ( هر 5 سال یکبار قابل پرداخت می باشد )
- روکش استیل ضد زنگ : معاینه یا فتوگرافی بعد از درمان
- SM : معاینه یا فتوگرافی بعد از درمان
- ارتودنسی ثابت و متحرک هر فک: اریه رادیوگرافی یا فتوگرافی قبل و بعد از درمان
- ایمپلنت دندان: رادیوگرافی پانورکس قبل و گرافی بعد
- پیوند استخوان : cbct قبل از کار
- اوردنچر روی ایمپلنت: پانورکس (opg) قبل و فتوگرافی بعد از درمان
- جرمگیری و بروساژ و فلوراید تراپی در هر سال ، یکبار قابل پرداخت می باشد.
در صورتحساب دندانپزشكی لازم است شرح درمان به صورت دقیق اعلام گردد. به عنوان مثال اگر درمان ترمیمی انجام می شود دقیقا ذكر شود كه ترمیم با چه نوع ماده ای (كامپوزیت یا آمالگام) و چند سطحی انجام شده است و یا در صورت انجام عصب كشی ، چند كاناله بودن ، و یا در صورت انجام روكش ، نوع روكش، ذكر شود. اگر نوع درمان ذكر نشود شركت بیمه حداقل تعرفه ها را مورد عمل قرار خواهد داد.
- – جهت فرزندان زیر 12 سال ارسال رادیوگرافی مربوط به بعد از انجام كار الزامی نمی باشد.
- – هزینه ارتودنسی در صورت داشتن پوشش حداکثر تا سقف تعهدات دندانپزشکی قابل پرداخت می باشد .
- – هزینه دندانپزشکی ترجیحا در سربرگ پزشک معالج درج گردد و در صورت استفاده از دفترچه های درمانی بیمه گر پایه ( تامین اجتماعی و …) ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی) به همراه کارت ویزیت پزشک معالج نیز الزامی می باشد.
توجه: در صورت نیاز، شرکت بیمه حق دارد تا نسبت به دعوت از بیمه شده جهت معاینه و تایید فاکتورهای ارایه شده اقدام نماید.
* هزینه های فیزیوتراپی
جهت پرداخت هزینه های فیزیوتراپی، ارسال دستور پزشك متخصص مرتبط مبنی بر تعیین نوع بیماری و تعیین تعداد جلسات و همچنین اصل فاكتور الزامی می باشد(چنانچه دستور پزشک در دفترچه بیمه درمانی بیمه گر پایه درج شده باشد و سهم آن نیز استفاده نشده باشد، ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی) الزامیست.
لازم به ذكر است فاكتور فیزیوتراپی باید اصل بوده و جلسات به تفكیك تاریخ در سربرگ مركز مربوطه كه ممهور به مهر فیزیوتراپیست باشد، ارسال گردد.
توجه : چنانچه تعداد جلسات فیزیوتراپی بیشتر از 10 جلسه در دوره های درمانی مختلف و یا فیزیوتراپی بیشتر از دو عضو در هر دوره ، ارایه گزارش ام آر آی الزامیست.
* هزینه های وسایل كمك توان بخشی:
هزینه های وسایل كمك توان بخشی بر اساس مفاد قرارداد و طبق آیین نامه بیمه مركزی قابل پرداخت می باشد.
جهت پرداخت هزینه های وسایل كمك توان بخشی ، ارسال اصل دستور پزشك متخصص مرتبط و همچنین اصل فاكتور الزامی می باشد.
- – برای پرداخت هزینه سمعك علاوه بر ارسال اصل دستور پزشك و اصل فاكتور معتبر ، ارسال كپی گزارش شنوایی سنجی و همچنین کپی گارانتی سمعك الزامی می باشد.
- – برای پرداخت هزینه كفش طبی ارسال اسكن كف پا و همچنین برای سایر موارد از قبیل كمربند طبی ارایه كپی جواب ام آر آی الزامی می باشد (کفش طبی صرفا می بایست از مراکز ارتوپد فنی ،کالای پزشکی و داروخانه تهیه گردد)
- – کفش طبی در هر سال قراردادی حد اکثر 2 بار و به فاصله 6 ماه قابل پرداخت می باشد.
* جراحی های پوست:
دریافت هزینه های مربوط به برداشتن ضایعات پوستی از قبیل زگیل ، توده چربی ، هر نوع کیست و… منوط به داشتن جواب پاتولوژی می باشد و یا لازم است قبل از عمل، مراتب توسط پزشك معتمد بیمه تایید گردد. در غیر اینصورت هزینه غیر قابل پرداخت می باشد.
پرداخت هزینه های مربوط به برداشتن ضایعات پوستی نواحی تناسلی نیز شامل قوانین فوق الذكر می باشد .
* هزینه های بیمارستانی:
مدارك مورد نیاز برای ارسال هزینه های بیمارستانی انجام شده در مراكز غیر طرف قرارداد :
- 1- اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان
- 2- اصل ریز داروها و لوازم مصرفی
- 3- کپی شرح عمل و بیهوشی، برگه خلاصه پرونده ،برگه دستورات پزشك ، برگه درخواست مشاوره و جواب آزمایشها،اسكن ها و موارد مشابه كه دارای مهر بیمارستان باشد.
- 4- تجهیزات پزشكی مانند استنت قلبی، وسایل‌آنژیوپلاستی و نظایر آن باید دارای اصل فاكتور حاوی نام شركت فروشنده، مبلغ به عدد و حروف ، مهر شركت فروشنده، مهر جراح و اطاق عمل باشد.
- 5- در صورتی كه ابتدا از بیمه دیگری استفاده شود ارایه كپی برابر اصل صورت حسابها و مدارك به همراه كپی چك بیمه گر دیگر و یا مدركی كه نشان دهنده مبلغ پرداختی توسط بیمه گر دیگر باشد الزامیست.
توجه : بیمه شدگانی كه بیمه گر اول دارند در صورت مراجعه به بیمارستانهای غیر طرف قرارداد ابتدا باید از خدمات بیمه گر اول جهت دریافت هزینه استفاده نمایند سپس برای دریافت مابه التفاوت هزینه كپی برابر اصل مدارك را به همراه گواهی بیمه گر ارسال نمایند در غیر این صورت نامه انصراف از بیمه گر اول كه به پیوست ارایه می گردد به مدارك بیمارستانی ارسالی الصاق شود.
توجه : بدیهی است پرداخت ما به التفاوت هزینه ها منوط به کارشناسی پرونده و تطابق آن با شرایط قرارداد خواهد بود.
نحوه پرداخت هزینه های بیمارستانی مراكز غیر طرف قرارداد
- 1- هزینه های اعمال جراحی و بستری در بیمارستانهای غیر طرف مطابق با قرارداد فی ما بین و همچنین رعایت اصل همترازی قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.
- 2- در مواردی كه بیمار در بیمارستان بستری و امكان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت وی فراهم نباشد با تایید بیمارستان مبدا و یا تایید پزشك معتمد بیمه گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس به بیمارستان و مراكز تشخیصی درمانی تا سقف تعهدات آمبولانس در هر مورد بین شهری قابل پرداخت است.
- 3- هزینه همراه كودك بیمار كمتر از سن 10 سال كامل و افراد بالای 70 سال ، حداكثر معادل با نرخ تعرفه همراه در بیمارستانهای همتراز طرف قرارداد بیمه گر پرداخت می گردد.
- 4- برای انجام عمل جراحی انحراف بینی(سپتوپلاستی) ارایه گزارش سی تی اسکن به همراه دستور پزشک الزامیست.
- 5- عملهای جراحی فتق شكمی ، نافی ،انسزیونال، ونترال نیازمند ارایه جواب سونوگرافی مربوط به قبل عمل جراحی و تایید توسط پزشك معتمد بیمه می باشد.
- 6- هزینه های جراحی رینوپلاستی ( عمل زیبائی بینی )، جراحی پلاستیك سینه (ماموپلاستی، پروتز سینه و ماموپكسی و ژنیكوپلاستی ) خارج از تعهد است. جراحی پلاستیك شكم (ابدومینوپلاستی، لایپكتومی) ، عمل جراحی لابیوپلاستی و مواردی از این قبیل خارج از تعهد است.
- 7- جهت پرداخت هزینه عمل جراحی سقط(كورتاژ تخلیه ای و یا D&C) آخرین سونوگرافی و یا اصل گواهی پزشکی قانونی مربوط به قبل از انجام عمل جراحی الزامیست.
- 8- عمل جراحی بلفاروپلاستی و بلفاروپتوز ( افتادگی پلك چشم ) نیازمند ارایه پریمتری و معاینه حضوری بیمار و تایید توسط پزشك معتمد بیمه قبل از انجام عمل جراحی می باشد.
- 9- عمل جراحی استرابیسم یک یا دو چشم منوط به معاینه بیمار و تایید پزشک معتمد بیمه قبل از جراحی می باشد.
* هزینه های غیر قابل پرداخت (استثنائات) :
- 1- اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- 2- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر،رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- 3- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
- 4- ترک اعتیاد.
- 5- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر ، روان گردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
- 6- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
- 7- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
- 8- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مراجع ذیصلاح.
- 9- فعل و انفعالات هسته‌ای.
- 10- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
- 11- هزینه همراه بیماران بین 10 سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
- 12- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
- 13- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
- 14- جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- 15- هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
- 16- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گردرجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
- 17- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعرفه درمانی آنها را اعلام نکرده است.
*هزینه های درمانی خارج از كشور :
هزینه های پزشکی و بیمارستانی بیمه‌شدگانی بیمه مسافرتی که به‌علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گربه خارج اعزام می‌گردند ویاهنگام مسافرت به خارج از کشور نیاز به تشخیص و ومعالجه پیدا می کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورتحسابهای آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گرمندرج دربیمه نامه پرداخت خواهدشد.درصورت عدم احراز هریک از شرایط فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه وپرداخت می‌شود.
نحوه صدور معرفینامه جهت مراکز طرف قرارداد بیمه پارسیان
– صدور معرفی نامه برای موارد زیر امکانپذیر خواهد بود :
- 1. بیمارستانی (درمان طبی و جراحی)
- 2. زایمان
- 3. دندانپزشكی
- 4. موارد سرپائی (سی تی اسكن، اسكن هسته ای قلب، MRI و ….)
– مدارك مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه :
- 1- فتوكپی صفحه اول دفترچه بیمه گر اول
- 2- گواهی پزشك معالج مبنی بر اعلام نام بیمار، علت و نوع درمان که ممهور به مهر پزشک و تاریخ باشد.
- 3- نامه بیمه گزار ( در صورتیكه بیمه گزار در ابتدای قرارداد با بیمه گر توافق كرده باشد نیازی به ارایه نامه بیمه گزار نمی باشد . )
- 4- برای عمل جراحی لیزیك /لازك : ارایه برگه اپتومتری دیجیتال به منظور تشخیص میزان ضعف بینایی قبل از جراحی.
- 5- در صورت درخواست صدور معرفینامه برای نوزاد تازه متولد شده ، ابتدا هماهنگی های لازم با بیمه گزار و واحد صدور در خصوص ثبت نام نوزاد در سیستم به عمل آید و سپس با ارایه دستور پزشک به واحد درمان مراجعه گردد.
- 6- برای صدور معرفینامه سقط(كورتاژ تخلیه ای و یا D&C) آخرین سونوگرافی و یا اصل گواهی پزشکی قانونی مربوط به قبل از انجام عمل جراحی الزامیست.
- 7- برای صدور معرفینامه جهت عمل جراحی چاقی مفرط (اعم از بای پس معده و یا اسلیو معده)،نیاز به تائیدیه پزشك معتمد بیمه پارسیان دارد.حضور بیمار به همراه کارت شناسایی عکس دار و همچنین دستور پزشک معالج (مشخص شدن دقیق نوع عمل جراحی) الزامیست.
- 8- عملهای جراحی فتق شكمی ، نافی ،انسزیونال، ونترال نیازمند ارایه جواب سونوگرافی مربوط به قبل عمل جراحی و تایید توسط پزشك معتمد بیمه می باشد.
- 9- عمل جراحی بلفاروپلاستی و بلفاروپتوز ( افتادگی پلك چشم ) نیازمند ارایه پریمتری و معاینه حضوری بیمار و تایید توسط پزشك معتمد بیمه قبل از انجام عمل جراحی می باشد.
- 10- هزینه های جراحی رینوپلاستی ( عمل زیبائی بینی )، جراحی پلاستیك سینه (ماموپلاستی، پروتز سینه و ماموپكسی و ژنیكوپلاستی ) خارج از تعهد است. جراحی پلاستیك شكم (ابدومینوپلاستی، لایپكتومی) ، عمل جراحی لابیوپلاستی و مواردی از این قبیل خارج از تعهد است.
- 11- جهت صدور معرفی نامه برای انجام عمل جراحی انحراف بینی(سپتوپلاستی) ارایه گزارش سی تی اسکن به همراه دستور پزشک الزامیست.
- 12- عمل جراحی استرابیسم یک یا دو چشم منوط به معاینه بیمار و تایید پزشک معتمد بیمه قبل از جراحی می باشد.
توجه : در صورت عدم استفاده از معرفینامه صادره به هر علت ، اصل معرفینامه می بایست جهت ابطال به شرکت بیمه پارسیان عودت گردد.
* معرفی نامه دندانپزشکی طرف قرارداد:
مدارک لازم جهت اخذ معرفی نامه جهت مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد، کپی صفحه اول دفترچه بیمه و ارایه طرح درمان می باشد .
– منظور از طرح درمان مراجعه فرد به مراکز طرف قرارداد و معاینه ایشان توسط آن مراکز و مشخص شدن نوع اقدامات و شماره دندانها می باشد
بدیهی است در صورت نیاز می بایست مراتب قبل از انجام هرگونه اقدام درمانی با شرکت بیمه هماهنگ گردد.
